תובע מאות אלפי שקלים כי השתיל כליה בארץ במקום בחו"ל, ולא קיבל פיצוי שהובטח בביטוח

ג' היה אמור לעבור השתלת כליה בחו"ל, אך מפאת סיבוכים, ההשתלה בוצעה בישראל. עו"ד ענת קאופמן, עו"ד של א. התובע: "להערכתנו, יש רבים שלא יודעים שבפוליסה שלהם מובטח פיצוי כספי למי שלא מימש הליך רפואי בחו"ל"

ג' , תושב נתניה, מושתל כליה, תובע מחברת הביטוח "הראל", תשלום של 75 אלף דולר, המגיע לו כפיצוי כספי לאחר שבצע השתלה בישראל במקום בחו"ל.

ג' הגיע למצב בו נזקק להשתלת כליה, ובשנת 2011 , אכן תוכננה לו השתלה כזו ברוסיה, בהשתתפותן של קופת חולים הכללית וחברת דקלה ובהתאם לפוליסת הביטוח שלו ב"הראל". אולם, ברגע האחרון חלו סיבוכים רפואיים, וג' לא ביצע את ההשתלה בחו"ל, אלא ביצע את ההשתלה בישראל. בשל כך, ג' חסך למעשה מחברת הביטוח מלכסות את הטיסה, השהות והטיפול בעלויות הנאמדות במיליונים בחו"ל.

"מדובר במנגנון שקיים בחלק מפוליסות ביטוח הבריאות" אומרת עו"ד ענת קאופמן, עורכת הדין של ג' "להערכתנו, יש רבים שלא יודעים שבפוליסה שלהם מובטח פיצוי כספי למי שלא מימש הליך רפואי בחוץ לארץ, וחשוב להסתכל בפירוט הפוליסה ולהבהיר זאת"

על פי אותו מנגנון, אצל ג', נכתב בטבלת הגילוי הנאות אודות הכיסוי הביטוחי בפוליסה, שבמקרה של השתלה בארץ או בחו"ל (או טיפולים מיוחדים אחרים) התובע זכאי לגמול השתלות או לחילופין לפיצוי כספי, וזאת בנוסף לגמלה חודשית שניתנת לו לאחר ההשתלה למשך 24 חודשים.

ג' כאמור לא קיבל את הפיצוי החד פעמי (אלא רק את הגמול החודשי) , וזאת בטענה שהוא כבר קיבל את הפיצוי המגיע לו על ידי הגמלה החודשית. אך הדברים עומדים בניגוד לטבלת הפיצוי עצמה, שבה נכתב כי שני הדברים הם אחד בנוסף לשני, ולא במקום.

יתרה מזו, בפוליסה מוסבר כי המבוטח אמור לבחור את האופציה המובטחת לו, אך איש לא שאל את ג' מה הוא מעדיף, איזה סוג פיצוי או שיפוי.

לאחר מכן, טענה החברה, שהפיצוי המדובר הוא רק במקרה של השתלה בחו"ל, אולם כפי שעולה מדף הגילוי הנאות – הכותרת היא "השתלה בארץ או בחו"ל" ואין בפירוט הבחנה מסוג זה.

"נשאלת השאלה כמה מיליוני שקלים שמגיעים לאזרחים מבוטחים, שוכבים אצל חברות הביטוח שלא כדין" אומרת עו"ד ענת קאופמן "חשוב לציין כי בכל מקרה של אי בהירות או אפילו סתירה בין שני סעיפים בפוליסה, יש להעדיף את הפרשנות המיטיבה עם המבוטח".

 

עו"ד ענת קאופמן (כהן) ושות' הינו משרד עורכי דין מומחה, ובעל ניסיון רב שנים בליווי משפטי וניהול הליכים אל מול חברות הביטוח ועורכי דינם.

זקוק לעורך דין מול חברות ביטוח? – תן לנו להילחם למענך!