ענת קאופמן (כהן) ושות'
משרד עורכי דין ונוטריון

074-767-9488

phone6, phone, contact, telephone, support, call

אל תשכחני לעת זקנה


משרד עו"ד ענת קאופמן, המתמחה, בין היתר, בנושא תביעות ביטוח, מכירים את בעיית התביעות הביטוחיות בכלל ובעיית פוליסות סיעוד בפרט.

הביטוח הסיעודי הינו אחד הביטוחים הבעייתיים בעת מימושם. מבוטחים רבים משלמים פרמיות במשך שנים ובעת קרות המקרה הביטוחי, דהיינו עת המבוטחים נמצאים במצב סיעודי בו הוא זקוקים לקבלת תגמולי הביטוח על מנת לממן לעצמם העזרה הסיעודית נתקלים הם בסירוב מטעם חברות הביטוח לקבלת הפיצוי ומקבלים מכתבי דחייה.
 

מאמרים נוספים:

ענת קאופמן (כהן) ושות'
משרד עורכי דין ונוטריון


העילה העיקרית שבה דוחות חברות הביטוח השונות את דרישות התשלום בפוליסת הסיעוד היא עילת 'אי גילוי מצב בריאות קודם'. כלומר חברת הביטוח מבטחת אדם בפוליסת ביטוח סיעודי וגובה ממנו פרמיות לאורך השנים. האדם משלם את התשלומים חודש בחודשו באופן סדיר על מנת שכאשר יגיע חלילה למצב סיעודי יוכל לקבל סיוע מחברת הביטוח בהתאם לפוליסה. אולם בהגיע רגע האמת ואותו אדם נכנס למצב סיעודי פתאום מתעוררת חברת הביטוח ומתחילה לדרוש ולחקור אחר עברו הרפואי של אותו אדם ולאחר עיון מעמיק ומדוקדק בתיקו הרפואי מלפני שנים רבות שולפת לפתע חברת הביטוח איזהו מסמך רפואי משנים עברו בו התלונן אדם על בעיה רפואית כלשהי אותה לטענת חברת הביטוח הסתיר מהם בעת הצטרף לפוליסה. ואז טוענת חברת הביטוח מאחר ולא גילית כי היתה לך בעיה רפואית כזו או אחרת קודמת אינך זכאי לתגמולי הביטוח.

עוה"ד מציינים כי חשוב שציבור המבוטחים בפוליסות סיעוד ידעו שאין לקבל את האמירות ומכתבי הדחייה שנשלחים אליהם מחברות הביטוח כמו שהם, מאחר וחברות הביטוח מרבות לשלוח מכתבי דחייה, בהנחה שאולי המבוטח יתייאש. בהרבה מאוד מהמקרים המבוטחים מנסים להתעקש, להילחם ולבסוף נשברים, בפרט לאור העובדה כי במצב סיעודי אין למבוטחים כוחות נפשיים להלחם בחברות הביטוח.

במצב בו המבוטחים מתייאשים הצליחה בעצם חב' הביטוח בשיטת ה"מצליח", דהיינו נסיון לשלוח מכתב דחייה – אם ילחמו נתמודד ואם יתייאשו – הצלחנו. וההצלחה הזאת של חברות הביטוח מתרחשת לא מעט.. לא כולם יכולים להרשות לעצמם ייעוץ וליווי מקצועי של עורכי דין והתוצאה עבור האזרח הקטן הינה עגומה.

עו"ד ענת קאופמן מסבירה כי כשחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הוא הגדיר את סל השירותים. סל השירותים החדש צמצם את קבלת שירותי הסיעוד ויצר את הצורך לביטוחים פרטיים המעניקים פיצוי בעת מצב סיעודי.

מיד עם צמצום קבלת שירותי הסיעוד, החלו חברות הביטוח השונות בשיווק המוני של פוליסות ביטוח סיעוד שהן למעשה חוזה עם חברת הביטוח לפיו האדם משלם סכום חודשי (פרמיה) והחברה מתחייבת להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית במקרה הצורך. השיווק התמקד בעיקר בקופות החולים השונות בשיתוף עם חברות ביטוח שהציעו אף הן למבוטחים בהן ביטוח סיעוד שנמכר בנפרד מהביטוח המשלים שלהם, בתמורה לתשלום חודשי נוסף . ממידע שמסרו לקוחות משרד עוה"ד לוי-קאופמן לעוה"ד, התברר כי השיווק של קופות החולים התבצעה כל שכל אדם מבוגר שנכנס לקופה נתקל בפקיד שהציע לו לחתום על ביטוח סיעוד תוך מתן הסבר עד כמה חשוב שיהיה ביטוח סיעודי אשר ייתן מענה בזמן אמת. הפקידים בקופות החולים אשר ניסו לצרף כמה שיותר מבוטחים עשו זאת בהליך מזורז בלי חיתום והדבר חמור מאוד מאחר ו'חיתום' אינו רק החתימה המשורבטת בתחתית הביטוח, אלא פירושו כל הליך הבדיקה של מצבו הרפואי של המבוטח וההחלטה אם לקבל או לא לקבל, את המבוטח ובאלו תנאים.

מכירת ביטוח סיעודי, במיוחד לאנשים מבוגרים, בדרך זו מבלי לערוך בדיקה רפואית או בדיקת התיק הרפואי מביאה לתחושה קשה כי חברת הביטוח בעצם אינה מתכוונת לממש את האחריות הביטוחית. בגיל מתקדם ניתן כמעט להניח בוודאות שהמבוטח אינו בקו הבריאות מי שמבטח אדם למשל בגיל 75 ומוותר על בדיקה רפואית ואח"כ בגיל 80 פוסל אותו מלקבל תגמולי ביטוח בטענה שכבר בגיל 75 היה חולה קשה לומר כי מתכוון הוא לממש את חוזה הביטוח.

חברות הביטוח בעצם עשו עסק מצויין בכך שהוסיפו לרשימת מבוטחיהם מבוטחים רבים מהם גבו פרמיות עבור הביטוח הסיעודי שבהסתברות גבוהה הן לא יצטרכו לשלמו. כך שהאזרח הקטן אשר אינו בקיא בחוקי הביטוח ובדקויותיו משלם את המחיר הכבד. אנשים מבוגרים תמימים שרצו להבטיח עצמם מפני ההוצאות האדירות של אשפוז סיעוד על מנת שלא ליפול לנטל על ילדיהם גילו בדיעבד שהביטוח שרכשו אינו מכסה אותם וכל השנים שילמו פרמיה על קרן הצבי.

לא מעט תיקים מטופלים במשרד עוה"ד ענת (כהן) קאופמן של אנשים חולים ו/או מבוגרים שחתמו מספר שנים קודם על ביטוח סיעוד, ולא יכלו לממש אותו. אחד המקרים לדוגמא הוא מקרהו של אשה שבגיל 55 חתמה על פוליסת ביטוח סיעוד.

בחלוף חמש שנים מחתימתה על פוליסת הסיעוד נכנסה האשה למצב סיעודי ופנתה לחברת הביטוח על מנת לקבל את הפיצוי לו היא זכאית בהתאם לפוליסה. חברת הביטוח טענה כי אינה מוכנה לשלם. טענת חברת הביטוח במקרה זה היתה שהנ"ל לא זכאית לתשלום מאחר שבזמן שעשתה את הפוליסה, סבלה מהשמנת יתר, ובפוליסה כתוב מפורשות כי מי שסובל משהשמנת יתר – אינו מבוטח.

בדיון שהתקיים בעניין זה, נטען ע"י עוה"ד ענת (כהן) קאופמן כי טענת חברת הביטוח הינה אבסורדית, אינה הגיונית ולא יכולה להתקבל על הדעת וזאת מאחר וכאשר הוחתמה הגברת על הצעת הביטוח ישב מולה סוכן, שבהכרח ראה במו עיניו כי היא סובלת מהשמנת יתר. ומאחר והשמנת יתר הינו פגם הבולט לעין, היה מחויב הסוכן להעיר את תשומת ליבה להחרגה הקיימת בפוליסה לגבי השמנת יתר, ולבדוק האם היא נכללת בהגדרה זו שמא מלכתחילה הביטוח לא יכול לחול עליה ואז לא היתה משלמת פרמיות במשך 5 שנים חודש בחודשו תוך ידיעה וציפיה כי בהגיעה למצב סיעודי יש לה על מי לסמוך.

טענה זו עזרה לעורכי הדין לוי-קאופמן להגיע למצב בו חברת הביטוח משלמת לה בהליך של פשרה. מקרה נוסף אשר טופל ע"י עוה"ד היה אדם אשר חתם על פוליסת הביטוח הסיעודי בגיל 82 ובהיותו בן 91 לערך נכנס הוא למצב סיעודי עקב ירידה במצב הקוגנטיבי. חברת הביטוח טענה כי האדון הצהיר בטופס הצהרת הבריאות רק על מחלות עיניים אזניים גרון ולב ולא הצהיר על מחלת דמנציה אשר לטענתם חלה לפני חתימתו על הפוליסה. בנדון טענו עו"ד לוי-קאופמן כי מאחר ובעת הצטרפותו חתם המבוטח גם על טופס ויתור סודיות רפואית שאז יכלה חב' הביטוח לבדוק מהם המחלות בהם הוא חולה ולבטח אותו בהתאם.

גם בענין זה שולמו למבוטח הכספים במסגרת פשרה שהושגה. במקרה אחר טענה חברת הביטוח כי כבר במועד ההחתמה על הצעת הביטוח סבלה המבוטחת מפגיעה קשה בניידותה (שהינה אחד המדדים לקביעת מצב סיעודי) ולמעשה נזקקה לשימוש בכסא גלגלים . מקרה זה הדהים באופן מיוחד את עוה"ד לוי-קאופמן שכן במקרה הנ"ל ניגשה אליה פקידה של קופת חולים במסגרתה נערך הביטוח על מנת להחתימה על פוליסת סיעוד בעת היותה של הלקוחה ישובה על כסא גלגלים ולכן חוסר תום הלב של חברת הביטוח היה בולט לענין שכן כיצד ניתן להשתמש בטענה לאי תשלום הפיצוי מהסיבה שהיא היתה מוגבלת בניידות קודם לחתימתה על הפוליסה כאשר מחתימים אותה ישובה על כסא גלגלים.

משול הדבר לאדם איטר אשר חותם על פוליסה בסופו של יום לוקה בהתקף לב ובסופו של דבר לא משולם לו הפיצוי ע"י חב' הביטוח בגין התקף הלב בטענה שחתם על הפוליסה ללא יד. במקרה האישה הישובה על כסא הגלגלים לא הכחשו עוה"ד שהגברת הייתה במצב זה, אלא קבלו על כך שלא יידעו אותה מה פשר הזכות להיות מבוטח. גם במקרה זה הגיעו להסדר ושילמו לה.

יש לציין כי לפני כשנה התערב המפקח על הביטוח בעניין לאחר שהצטברו אצלו אלפי תלונות והוציא מספר הנחיות לחברות הביטוח אשר אמורות לצמצם במידה מסוימת את הנזקים למבוטחים.

מאחר ורוב האנשים לא תמיד זוכרים בעיה רפואית שהיתה להם לפני 20 שנים ובבואם לחתום על הצהרת בריאות חייבים הם לגלות כל מחלה ומחלה שהיתה להם רצוי היה בעצתה של עוה"ד ענת קאופמן לציין בהצהרת הבריאות כי המידע נמסר על סמל זכרוני וכי במקביל מאחר וחותמים המבוטחים גם על טופס ויתור סודיות רפואית יש להפנות את חברת הביטו לעיין בתיקים הרפואיים ולהחליט בהתאם.

עו"ד ענת קאופמן (כהן) ושות' הינו משרד עורכי דין מומחה ובעל ניסיון רב שנים בליווי משפטי וניהול הליכים אל מול חברות הביטוח ועורכי דינם.

זקוקים לעורך דין נזיקין וביטוח? – תן לנו להילחם למענך !
 


לפגישת ייעוץ ללא תשלום

ונחזור אלייך בהקדם:

מלא את הפרטים

הרצל 7, קומה 5, נתניה 4240004

location6, location, map, marker, pin

074-767-9488

phone6, phone, contact, telephone, support, call

09-8350074

print2, print, printer

office@acklaw.co.il

envelop, envelop, mail, email, contact, letter
 

 

- כל הזכויות שמורות -
אין לראות באמור באתר משרד עו"ד ענת קאופמן (כהן) ושות' ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי